基于精准扶贫政策导向的远程医学人才培养机制构建
—以“华西-藏区”肝包虫病防控培养项目为例
(四川大学华西临床医学院/华西医院)
(一)背景
包虫病是一种由棘球绦虫的幼虫感染引起的人兽共患寄生虫病，具有病程长，治疗费用较高的特点，有高原牧区“虫癌”之称。据估计，每年与包虫病相关的治疗费用及牲畜业损失预计为30亿美元，包虫病是WHO认定的全球十种经济负担最重的疾病之一。我国患病人群主要分布于西部牧区和半农半牧区，其中甘孜藏族自治州受包虫病害最为严重，包虫病感染人数高企，全州患病率高达1.86%，色达、石渠等12个县患病率均超过1%，其中石渠县最高达12.09%，属全球罕见，当地囊型和泡型包虫病混合流行，早期包虫病患者检出率低，多数患者未及时接受治疗，严重危害农牧民身体健康，阻碍当地社会经济发展，因病致贫、因病返贫现象十分突出，给国家、社会及家庭造成严重负担。
近年来，党中央、国务院和全国政协高度重视，习近平总书记、李克强总理多次亲自批示并指导包虫病防治工作。中央及各级财政加大对包虫病防治专项经费投入，加大防治防控力度，随着防治工作的深入，流行区的防治工作仍有诸多困难亟待解决。第一，流行地区环境特殊，治疗难度大，缺乏专业指导;第二，当地诊疗条件基础差，医疗人才短缺;第三，当地群众缺乏良好的健康意识和行为习惯。
为响应国家政策精神，四川大学华西临床医学院/华西医院(以下简称“我院”)作为国家高度重视的包虫病流行区内的国家级医学中心，且地处四川，推动藏区肝包虫病防控义不容辞。自2015年起，我院肝脏外科王文涛教授团队受聘为甘孜州包虫病综合防治先锋，针对藏区的实际情况，通过“一网双模”(即依托远程医疗会诊系统网络，在线为主，在位为辅的人才培养模式)对四川藏区进行点对点精准帮扶，在医疗技术、临床示教、科研指导多个方面进行远程在线指导，畅通双向转诊机制，建立起“华西-藏区”包虫病MDT在线团队培养模式，由点及面铺开包虫防控工作，带领四川藏区各级医疗机构，尤其是对甘孜藏族自治州人民医院进行规范化培训，帮助其建设专业的医疗团队及培养关键技术人才，原则上做到了“手术不出州”;同时通过远程网络加强病区群众的包虫病防治宣传工作，为藏区包虫病防治攻坚战做出了突出贡献。
(二)做法
我院针对藏区的实际情况，设计了以防控诊治为导向，“华西-藏区”包虫病MDT在线团队培养模式，主要在肝包虫病早期诊断、筛查和复杂疑难治疗方面给予全面指导帮扶，以医疗精准扶贫、改善民生、促进民族团结的高度做好相关工作，针对肝包虫疾病的特殊性，从医、教、研、管理各方面，对藏区基层医院的医务人员开展全方位的指导，具体包括以下做法：
1. 远程教学指导多样化，帮扶精准克“病根”
(1)远程教学，夯实基础知识
通过华西远程网络平台输出音频和视频信息，进行在线课程讲授。自2014年起，我院组建了肝包虫病多学科协同团队，开设了一系列针对肝包虫病防控的相关课程，包括“肝包虫病的外科治疗”、“开放肝切除新技术进展”、“肝脏外科手术技术进展”、“腹腔镜下肝切除技术要点和视频演示”等，据统计单次课程平均在线听课人数可达700余人，同时在线平台可实现课堂提问及互动等功能，可以活跃课堂气氛，带动课程学习积极性。
基层医务人员普遍反馈满意度较高，在学习肝包虫病理生理特性、掌握适宜基层医院的肝包虫诊疗技术的同时，了解最新的治疗技术手段。远程教学代替全脱产培训模式，节约了基层人员的时间及工作精力，帮助基层医务人员夯实基础，提高医疗水平，更开阔基层人员眼界，培养其学习和创新意识。
(2)远程案例讨论，凸显疑难重点
在华西远程网络平台上，安全快速传输案例患者病历资料、检查报告单及影像资料，并进行视频交流，通过远程会诊形式开展视频“面对面”病例讨论，指导藏区医疗机构提升肝包虫病外科手术质量。近三年，基层上报肝包虫及相关疾病的远程年会诊量持续增加(图1)。仅2016年全年，通过远程网络我院肝包虫病多学科协同团队为甘孜州人民医院提供疑难案例讨论168例，其中外科王文涛教授指导127例，陈哲宇教授指导41例。帮助藏区医务人员确定肝包虫病疑难患者的治疗原则，并制定手术方案。
疑难在线讨论，不仅解决了疑难病例的诊治问题，更重要的是在实际案例中对基层人员进行指导，培养其建立完整正确的临床思维及掌握规范有效的诊疗技术。
(3)手术示教，强化手术能力
充分利用我院远程网络平台优势，指导藏区医疗机构提升肝包虫病外科手术质量。通过向医疗机构直播或转播华西肝包虫病多学科协同团队进行的肝包虫手术，直观展示手术手法及技巧，推行包虫病微创介入手术治疗，是最直接、最明确的远程教育方式。华西远程网络平台为手术示教提供了一个稳定而且安全的环境，手术示教作为对口远程医学教育，避免了因无限制网络传播带来的伦理及舆论风险。
(4)教学查房，制定规范路径
利用移动视频设备，在平台上实现远程实时在线交流，基层责任医生在床旁汇报患者病史、及当前诊疗情况，华西肝包虫病多学科协同团队以此为基础，并进一步与患者交流，整合信息提出意见和建议，以查房视角进行教学，深入基层医疗第一线，指导基层医生完成日常工作。
更为重要的是，借助远程教学查房，我院根据藏区的实际情况，与藏区医疗机构医务人员共同制定适宜藏区包虫病的手术临床路径，建立了包虫病外科质量控制评价体系，提高治疗效果和安全性。
(6)科研辅导，提升学科意识
基层人员在掌握肝包虫诊疗技术之后，总结形成科学论文，或者案例报告，借助信息平台，与华西肝包虫病多学科协同团队进行交流，帮助其树立科研意识，培养严谨的科研思维，进一步整体提高基层医疗机构的科研能力，从实践中总结真知，发表学术文献，促进学术交流。
同时开展多样化远程教学模式，全面提升基层医务人员对于肝包虫疾病的诊断、治疗能力，最终造福于基层肝包虫病患，不用远赴大城市，即可得到合理有效的治疗，节约时间和经济成本。
2. 辅以在位专项团队培养，强化帮扶精准“内生动力”
(1)“走下去”：定期培训藏区肝包虫病防控人才队伍
我院肝包虫病多学科协同团队定期到藏区医疗机构亲自指导、演示手术，培养少数民族地区医疗卫生人才。针对远程指导中遇到的存在巨大风险的手术困难患者，由我院王文涛教授亲临藏区医疗机构具体指导和演示此类患者手术。2016年，王文涛教授全年7次到甘孜州人民医院累计指导实施了46台复杂泡型包虫病手术，其中包含2例世界公认的疑难巅峰全离体肝切除联合自体肝移植手术;陈哲宇教授4次到甘孜州人民医院指导手术，切实培养了藏区高级医疗卫生人才，极大提高甘孜州人民医院复杂包虫病诊治水平。
(2)“请上来”：定制化专项团队指导培养
在接受了远程指导的基础上，藏区经遴选的医务骨干可到我院进行为期3个月的肝包虫团队协作培训，培养计划以肝包虫疾病的诊疗过程为指南，就诊治过程中需要的各项专项技术给予流程化，规范化的培训。经过三个月的肝包虫培训，培训团队回院后广泛开展并推广此项技术。回院后，在实施过程中遇到问题，第一时间即可通过华西远程医学网络向我院专家请教，在实践中不断提升医疗服务能力，从而带动了一方医疗技术的提升。
(三)成效
我院对此项目高度重视，以医疗精准扶贫、改善民生、促进民族团结的高度来做好相关工作，并取得了一定的成效。
1.创建“一网双模”模式，构建“肝包虫病防控”专业医师培养体系
利用华西远程网络平台，同时开展“在线”和“在位”相结合的人才培养模式。在线方面，开展远程教学，在线课程讲授;传输案例患者病历资料、检查报告单及影像资料，并进行视频交流，通过远程会诊形式开展视频“面对面”病例讨论;向医疗机构直播或转播华西肝脏外科团队进行的肝包虫手术等。在位方面，华西专家深入藏区，定期培训藏区医疗人才队伍，以开会、培训、讲座、手术演示等他形式培养当地高级医疗卫生人才;同时也接受四川藏区医疗机构相关学科人员来华西医院参观、学习和进修。
“一网双模”模式的创建，我院真正为藏区医疗机构“量身定制”了一套提升其医疗服务水平的解决方案，构建了“肝包虫病防控”专业医师培养体系，促进了为藏区医疗人才培养，助力藏区肝包虫病防治人才队伍长远发展，让甘孜州包虫病防控工作成为全国包虫病诊治的标杆。
2.完善科研培训体系，提高藏区医务人员整体业务素质
华西专家牵头建设四川省肝包虫病外科治疗临床数据库，为规范我省肝包虫病相关治疗制定临床标准和评级体系提供必要依据，也成为制定我国规范防治肝包虫病指南的重要基础。通过参与类似重大科研课题和项目，完善科研培训系统，建立科研意识，培养科研思维，掌握一定科研方法，提高基层医疗机构及人员的科研能力，从而提高藏区医务人员整体业务素质。
3.创新医学培训教育“医教协同”新思维，实现多方“共赢受益”
自2003年华西远程医学中心成立以来，华西医院肝包虫病多学科协同团队通过远程网络系统平台为提起会诊的疑难患者确定治疗原则，制定手术方案;深入实地医疗机构的临床一线，亲自指导、演示手术。以甘孜州人民医院为例。2006年，甘孜州人民医院每年仅能诊治百余例肝包虫病患者，2016年，迅猛提升至全年诊治500例患者，该项病种诊治量提升了5倍。
自2003年华西远程医学中心成立以来，我院肝包虫病多学科协同团队通过远程网络系统平台，以医疗带动培养教学，在临床中“面对面”、“手把手”的培训实践，持续帮扶基层肝包虫疾病诊治，不仅培养了一批具有基本诊断能力的医务人员，更使6位优秀的基层医生能够独立完成复杂肝脏自体移植手术，造福了偏远藏区基层肝包虫病患，为患者，为国家节约了大量医疗资源和经费，实现患者、基层医院和社会的多方共赢。
(四)启示
1. 紧扣国家医改政策，契合“老少边穷”地区的实际需求，深入践行精准扶贫
党的十八大以来，以习近平同志为总书记的党中央把“健康中国”提升为国家战略,对接党和国家领导人提出的狠抓精准扶贫，促进民族团结、藏区稳定的大政方针，党中央、国务院和全国政协高度重视，国家高层领导人多次亲自批示并指导，四川省是肝包虫病的主要危害地区，危害人群主要是偏远和高海拔的藏区少数民族群众。在此背景下，我院选定肝包虫病防控作为远程人才培养的重点项目，切合“老少边穷”地区医疗卫生需求，真正做到“扶贫对象精准、项目安排精准、资金使用精准、脱贫成效精准”。
2. 充分发挥远程医学效益，打造“双一流”华西-藏区肝包虫防治团队，创新学科帮扶模式
扶贫先扶智。我院在肝包虫病防控培养项目上的成功经验，得益于优质的医疗服务能力，更得益于全新的人才培养流程再造。我院为了精准帮扶培养藏区基层医疗机构的肝包虫病诊治的专科医师，组建以中国医师协会肝包虫病专委会副主任委员、国家卫生计生委医政医管局全国肝包虫病外科防治专家委员会副主任委员、华西医院肝脏外科副主任王文涛教授，中国医师协会肝包虫病专委会常委、四川省医学会肝包虫病防治学组组长陈哲宇教授等牵头，联合肝脏外科(肝移植中心)、超声科、肿瘤科、感染疾病中心等十余位专家教授参与的肝包虫病诊治及相关研究的高水平多学科协同团队，多科协同，共同全方位、全流程精准培养包虫病专病诊治医师力量，通过远程医学网络辐射到藏区。
与此同时，四川藏区甘孜州人民医院选派当地外科技术最佳的医生团队，组建了专治肝包虫病的外一科，充分借助远程网络的优势，通过远程教学、远程疑难病例讨论、手术示教等方式，全方位、多层级促进新技术、新业务的广泛传播，推进卫生适宜技术的推广应用，改变了原有的资源配置方式，改进了原有的人才培养方式，创新了学科帮扶模式。
3. 在线在位相结合，从输血到造血，拓宽基层人才培养渠道
针对肝包虫病防控人才培养，我院设计了“远程——临床”在线在位相结合的团队协作专题培养，通过“在线普及教育-在位重点培养-在线强化培训”链条式的教学践行，广泛开展并推广肝包虫病防控，强化帮扶精准“内生动力”。
该项目的探索，让藏区医务人员足不出院即可了解最新的疾病诊治知识及规范指南，且能在较短时间内获得肝包虫病临床经验积累，建立对肝包虫病诊疗常规的全面认识，在实践中不断提升基层医疗服务能力，全方位拓宽了基层人才培养渠道，带动了一方人才队伍的建设和医疗技术的提升，为当地医院打造一支能独立诊治特定疾病的过硬技术队伍，在华西区域医疗人才培养方面凸显成效。
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